L’AIDE MÉDICALE D’ÉTAT : DIAGNOSTIC ET PROPOSITIONS

L’AIDE MÉDICALE D’ÉTAT : DIAGNOSTIC ET PROPOSITIONS.

OCTOBRE 2019

SYNTHÈSE :

Ce rapport a pour objet d’évaluer les dispositifs de l’aide médicale d’État (AME) et des soins urgents et vitaux afin d’envisager une possible évolution de ces deux dispositifs, ayant notamment pour perspectives la maîtrise de la dépense publique et une plus grande convergence européenne des pratiques.

Il se fonde sur un travail d’analyse de données et de revue des processus conduite dans quatre départements parmi les plus concernés (Paris, Seine-Saint-Denis, Bouches-du-Rhône, Rhône) et sur des entretiens avec plus de 130 personnes. 

La mission n’a pu conduire d’investigations spécifiques sur la Guyane.

Les dispositifs de l’AME et des soins urgents ne sont pas applicables à Mayotte.

Le dispositif de l’aide médicale d’État (AME) vise à offrir une protection santé aux étrangers en situation irrégulière présents sur le territoire français. Il inclut :

•   l’AME de droit commun, qui offre une couverture santé relativement complète aux étrangers en situation irrégulière pouvant démontrer une résidence d’au moins trois mois en France et un faible niveau de ressources ;

•   le dispositif des soins urgents et vitaux, qui permet de compenser a posteriori les dépenses engagées par les hôpitaux pour l’octroi de soins à des étrangers en situation irrégulière non-éligibles à l’AME.

  L’AME répond en premier lieu à un principe éthique et humanitaire, mais aussi à un objectif de santé publique et de pertinence de la dépense.

• Elle n’est pas un outil de politique migratoire.

• Créé en 1999, le dispositif a été plusieurs fois amendé en vingt ans d’existence, notamment pour réduire le panier de soins accessibles et pour introduire un droit d’entrée de 30 € en 2011, supprimé en 2012.

• Si l’AME, volontiers décrite par les associations comme « le milliard le plus scruté de la dépense publique », représente 0,6 % des dépenses publiques de santé en France, la mission estime que son suivi par les ministères compétents et l’information du Parlement à son sujet peuvent et doivent être améliorés.

  L’AME s’inscrit dans un cadre juridique constitué des engagements internationaux de la France, diversement contraignants, du droit européen et de plusieurs décisions du Conseil constitutionnel et du Conseil d’État. 

• Ce cadre définit un socle minimum de soins aux étrangers en situation irrégulière notamment pour les situations d’urgence et pour les populations les plus vulnérables (mineurs et femmes enceintes).

• En dépit d’un socle juridique commun à l’ensemble des États membres de l’Union européenne, le dispositif français apparaît singulier tant par sa logique d’ouverture de droits que par la définition d’un panier de soins proches de ceux du droit commun.

• Ces singularités, qui découlent des spécificités du système de soins français (unicité nationale des dispositifs de prise en charge et libre accès aux soins en fonction des besoins) le désignent comme l’un des plus généreux de l’Union européenne.

• Il est aussi le plus transparent en termes de dépense publique.

  Fin 2018, 318 106 étrangers en situation irrégulière bénéficiaient de l’AME. 

• Le nombre de bénéficiaires est stable depuis 2015, à la différence du nombre des demandeurs d’asile, bénéficiaires de la protection universelle maladie (PUMa), qui augmente rapidement.

• Le bénéficiaire type de l’AME est un homme entre 30 et 34 ans, vivant seul.

• Plus de la moitié des bénéficiaires sont rattachés à une caisse primaire d’assurance maladie d’Île-de-France.

• L’Afrique représente plus de deux tiers des bénéficiaires et l’Algérie est le premier pays en termes de ressortissants.

Le coût total de l’AME (droit commun et soins urgents) s’élevait à 904 M€ en 2018.

 Il s’est accru de 1,4 % par an sur les cinq dernières années.

Néanmoins ce coût total, et son évolution, sont sans doute sous-évalués en raison :

1) de la complexité des procédures administratives opposées aux hôpitaux pour obtenir le remboursement des soins aux étrangers en situation irrégulière et

2) de la non prise en compte des frais de gestion.

Par ailleurs, la dépense de soins des demandeurs d’asile est estimée par la mission à plus de 200 M€.

La dépense de soins des bénéficiaires de l’AME reflète logiquement les spécificités de cette population. 

Deux tiers de cette dépense de soins sont représentés par les soins hospitaliers.

Leur consommation de médicaments est supérieure à celle des assurés sociaux pour les traitements associés aux maladies infectieuses (VIH, hépatites, tuberculose), aux dépendances et à la toxicomanie ou encore pour les antalgiques et antiinflammatoires, ce dernier point reflétant sans doute un état de santé dégradé.

Cependant les données de l’ATIH analysées par la mission permettent également de détecter des atypies, tant dans la dépense de soins des bénéficiaires de l’AME relativement à celle des assurés sociaux, que dans la tendance de cette dépense.

Les atypies les plus nettes concernent les accouchements, l’insuffisance rénale chronique, les cancers et les maladies du sang.

Elles renforcent de façon convaincante l’hypothèse d’une migration pour soins, qui n’est clairement pas un phénomène marginal (plus d’un quart des étrangers en situation irrégulière citeraient les soins parmi les raisons de leur migration).

Le rythme de croissance des séances d’hémodialyse, chimiothérapie et radiothérapie est particulièrement élevé (plus de10% par an) pour les bénéficiaires de l’AME.

Il peut poser la question de la capacité actuelle du système de soins, et en particulier des centres lourds de dialyse, à assurer l’accueil de ces patients.

Ces atypies sont confirmées par l’analyse d’un échantillon de dossiers médicaux anonymisés, qui suggère que pour 43 % des patients AME en dialyse et 25 % des patients AME en chimiothérapie oncologique il existe une suspicion de migration pour soins.

La mission s’est intéressée au parcours médical et administratif des étrangers en situation irrégulière souhaitant accéder aux soins. 

D’une part, sur le plan médical, l’accès aux soins pourrait être encore renforcé.

L’implication quotidienne des acteurs de terrain (hôpitaux, permanences d’accès aux soins, CPAM, associations) permet de faciliter l’accès des étrangers au dispositif.

Cet accès est assuré de façon inconditionnelle et gratuite dans les hôpitaux mais il n’est pas pleinement garanti en médecine de ville en raison de possibles refus de soins. 

D’autre part, sur le plan administratif, la procédure d’instruction des dossiers par les CPAM obéit à des règles strictes.

Elle offre également des garanties de célérité et de qualité de traitement des demandes marquées par un très faible taux d’erreurs.

Les modalités de remise et d’utilisation de la carte d’AME ont été réformées au cours des dernières années, suivant ainsi les recommandations des précédents rapports d’inspections.

Pour autant, des risques de fraude demeurent sur le critère de résidence de trois mois et sur le critère de ressources, essentiellement déclaratif.

La mission a tenté d’estimer les coûts de gestion associés au dispositif de l’AME dans les CPAM et les hôpitaux. 

Les procédures de constitution des dossiers et d’échanges avec les CPAM, qui mobilisent le service social, et les procédures de facturation apparaissent particulièrement chronophages et coûteuses pour les hôpitaux.

La complexité des règles de facturation empêche en outre les hôpitaux d’imputer à l’AME ou aux soins urgents l’intégralité des soins aux étrangers en situation irrégulière.

Ceci conduit à une sous-évaluation de la dépense hospitalière que la mission estime supérieure à 8 %, à quoi s’ajoutent des frais de gestion de l’ordre de 8 %.

Sur la base de ces analyses, la mission énonce quatorze propositions (cf. tableau)  qui portent sur la sécurisation du dispositif, pour limiter la fraude et les usages abusifs, et sur son amélioration, pour garantir un accès plus précoce aux soins et maîtriser les coûts de gestion. 

Ces propositions sont le fruit d’échanges avec les gestionnaires des dispositifs AME et soins urgents des caisses primaires d’assurance maladie et hôpitaux de quatre départements et avec des professionnels de santé.

La mission recommande d’envisager avec prudence toute évolution de l’AME qui aurait pour effet d’augmenter le renoncement aux soins et de dégrader l’état de santé des populations ciblées.

En particulier, une nouvelle réduction du panier de soins de l’AME paraît peu pertinente, y compris dans une perspective de diminution de la dépense publique.

Une contribution financière des bénéficiaires pourrait être envisagée sous forme d’un ticket modérateur très modique et non d’un droit d’entrée.

Pour autant ce serait une mesure essentiellement symbolique et potentiellement coûteuse en gestion.

Une convergence avec les dispositifs en vigueur chez nos voisins européens ou une extension de la PUMa aux étrangers en situation irrégulière supposeraient une reconfiguration trop profonde du système de santé pour constituer une perspective crédible.

Ceci étant posé, la mission considère comme une priorité la lutte contre la fraude et les abus, qui fragilisent l’acceptabilité politique du dispositif :

•   contre la fraude, la mission propose une communication systématique et réciproque entre l’Assurance maladie et les services chargés de la délivrance des visas, visant à éviter l’ouverture de droits à l’AME à une personne en situation régulière, mais aussi l’octroi d’un visa à une personne bénéficiant de l’AME ou redevable d’une créance hospitalière.

• La mission recommande aussi un renforcement de la détection des fraudes dès le stade de l’instruction des demandes, en particulier pour les cas de multi- hébergement et pour la vérification de la condition de ressources ;

•   contre les abus, la mission propose d’activer la compétence du contrôle médical de l’Assurance maladie pour l’AME, de mettre en place des accords préalables pour certains soins programmés non-essentiels et de modifier le régime de protection maladie des demandeurs d’asile. Une accentuation de l’effort de coopération en matière de santé avec les principaux pays d’origine des migrants contribuerait également à protéger notre système de santé tout en évitant des migrations inutiles et coûteuses.

  Enfin, la mission recommande plusieurs évolutions du dispositif visant à garantir un meilleur accès aux soins des bénéficiaires (diminution des renoncements ou refus de soins, suivi médical renforcé) et à mieux maîtriser ses coûts de gestion.

• Ces évolutions incluent la simplification des procédures de facturation des soins hospitaliers, la dématérialisation des flux, l’alignement du parcours de soins des bénéficiaires de l’AME sur celui des assurés sociaux et la mise en place d’une visite de prévention lors de l’ouverture des droits.

Synthèse des propositions : 

Lutter de façon visible et volontaire contre la fraude à l’aide médicale d’État.

1 / Sécuriser la vérification de la présence physique des demandeurs en imposant le retrait des cartes d’AME par le bénéficiaire dans un délai de deux mois, au-delà duquel les cartes seront détruites et les droits clos, et en expérimentant dans deux départements le dépôt de la demande d’AME exclusivement par le bénéficiaire ou un partenaire agréé par la CPAM.

2 / Sécuriser la vérification du statut irrégulier des demandeurs en approfondissant et systématisant les contrôles d’identité en cas d’absence de passeport ou de passeport vierge, et en donnant aux CPAM dès le deuxième trimestre 2020 l’accès à la base de données VISABIO contenant l’information sur les visas octroyés.

3 / Sécuriser l’usage des attestations d’hébergement comme preuve de résidence en incluant la pièce d’identité de l’hébergeant comme pièce obligatoire, en identifiant les cas de multi-hébergement dès l’instruction des dossiers et en conditionnant la poursuite de l’instruction à un entretien si un particulier héberge plus de deux bénéficiaires (hors ayants droits).

4 / Sécuriser la vérification de la condition de ressources applicable à l’AME en relevant à 100 € le seuil de revenus déclenchant une demande de compléments d’information, en prenant en compte le revenu du partenaire en situation régulière et en systématisant les demandesd’information sur les ressources auprès des consulats français des pays des demandeurs.

5 / Empêcher l’octroi de visa aux « touristes médicaux » ou leur entrée sur le territoire en mettant à disposition des consulats de France et de la police aux frontières (PAF) : une base de données relative aux bénéficiaires présents et passés de l’AME, et une base de données relativeaux créances hospitalières.

Lutter contre les usages abusifs des dispositifs de l’AME, des soins urgents et de la demande d’asile : 

6 / Activer le contrôle médical de l’Assurance maladie pour les dispositifs de l’AME et des soins urgents et rendre obligatoire le dossier médical partagé (DMP) pour les bénéficiaires de l’AME.

7 / Instaurer pour la prise en charge de soins programmés non-essentiels (liste à définir réglementairement) un délai de carence de neuf mois, avec dérogation possible en cas d’urgence avérée sur décision du contrôle médical de l’Assurance maladie.

8 / Modifier le régime de protection maladie des demandeurs d’asile en l’alignant sur celui des étrangers en situation irrégulière ou, alternativement, en instaurant un délai de carence de trois mois pour l’ouverture des droits à la PUMa et en réduisant de douze à trois mois la durée de maintien des droits après rejet de la demande d’asile.

9 / Renforcer la coopération hospitalière avec les principaux pays d’origine des étrangers en situation irrégulière, en y incluant un volet de dissuasion de la migration pour soins et un volet de facilitation des rapatriements volontaires de malades.

Améliorer l’efficacité et l’efficience des dispositifs de l’AME et des soins urgents :

10 / Améliorer le pilotage de l’AME par la DSS en systématisant la conduite d’études ad hoc, et faciliter l’information du Parlement en enrichissant les indicateurs transmis.

11 / Faciliter la facturation des soins pour les hôpitaux en supprimant la condition préalable d’un refus d’AME pour la facturation en soins urgents, en assurant une communication systématique aux hôpitaux des décisions des CPAM sur l’ouverture des droits AME, en fixant le délai de prise en charge rétroactive des soins à trois mois et en étendant le délai de forclusion à deux ans ; instaurer en contrepartie un contrôle de conformité a posteriori par l’Assurance maladie.

12 / Fluidifier la facturation et le suivi de la dépense de soins de ville en transformant la
carte AME en une carte à puce de type carte Vitale, permettant la télétransmission et le suivi des prescriptions et consommations pharmaceutiques ; à défaut, pousser aussi loin que possible la dématérialisation « en mode dégradé ».

13 / Faciliter la prise en charge en médecine de ville en étendant le forfait patientèle médecin traitant (FPMT) aux bénéficiaires de l’AME, et en développant un suivi qualitatif et quantitatif de cette population sur le modèle de celui des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, afin de mieux documenter les refus de soins.

14 / Mettre en place une visite médicale de prévention proposée systématiquement aux nouveaux bénéficiaires lors du retrait de la carte AME.

La mise en place serait progressive et commencerait par Paris et la Seine-Saint-Denis qui ont déjà expérimenté le dispositif.

Source : 

MINISTÈRE DES SOLIDARITÉS ET DE LA SANTÉ MINISTÈRE DE L’ACTION ET DES COMPTES PUBLICS.

 

INSPECTION GÉNÉRALE DES FINANCES.

INSPECTION GENERALE DES AFFAIRES SOCIALES

Ce rapport a été établi par MM. Jean-Yves Latournerie, Jérôme Saulière et Christophe Hemous pour l’IGF, et par Mme Fabienne Bartoli, M. Jean-Louis Rey et le Dr Francis Fellinger pour l’IGAS.